作者：不平则鸣  来源：云阿云•伟大斗争

编者按：私有化为什么受到政府官僚和资本家热捧，无他，就是因为有利可图，可以坐地分赃，打劫民众！至于对患者，人民，国家和民族，共产党执政地位的伤害则毫不放在心上。私有化不除，腐败不止；私有化不除，民心不服，公心不立，社会就会动荡，共产党执政地位就会动摇。

林辉煌：疫情还没完，怎么又忙着卖公立医院？

IPP评论  文章来源于行业研习 ，作者走南闯北的社长

提要

公立医院在新冠疫情防控中的关键作用，大家有目共睹。最近北京疫情的新发展令人忧虑，全国的疫情防控也不能松懈，公立医院依然要承担不可替代的防治职能。然而就在最近，徐州市却准备将第三人民医院彻底改制，引发广大医护人员的不满。

一、疫情还没结束，公立医院却要被卖

据北京市卫健委通报，6月28日0时至24时，北京新增报告本地新冠肺炎确诊病例7例、疑似病例4例、无症状感染者1例。北京市决定将对5月30日以来与新发地市场有密切接触的人员开展核酸检测，卫生健康和公安部门正制定筛查方案，将以区为单位进行筛查。

北京疫情的新发展令人忧虑，已连续50多天没有本地报告新增确诊病例的北京，新冠病毒到底从何而来？这需要医学专家尽快开展调查研究。与此同时，应当全面部署更为严格的防控措施，做好应对疫情再次大规模爆发的紧急预案。在这个过程中，公立医院将承担关键的防治职能。

新冠疫情的爆发，让我们再次看到公立医院的重要性。然而，在全国疫情还尚未宣告结束的当下，却有城市开始对公立医院进行私有化改制。

5月18日，徐州市第三人民医院突发风波，许多参加完援鄂医疗队的医生、护士们在病房大楼前集合，表达出对三胞集团收购该院的不满。

公开资料显示，徐州市第三人民医院成立于1964年，建立之初的性质为国有公立医院。2014年，民营资本三胞集团与徐州市政府共同出资，成立徐州三胞医院管理有限公司，接管徐州市第三人民医院（又称徐州市肿瘤医院、徐州市职业病医院），其中南京三胞医院管理有限公司占股80%，徐州市政府占股20%。

据报道，牵头徐州三院改制的是时任院长张居洋。张居洋曾表示，医院改制是被“逼”出来的，其刚到徐州三院时，医院欠债已达2个多亿，资产却只有1个多亿，改革是当时唯一的出路，也是政策所支持的。

如今，三胞集团准备以1亿人民币收购徐州市三院，这意味着原来在徐州市政府手中的20%股权也将归三胞所有，徐州三院将彻底实现私有化。

二、为什么民众反对公立医院私有化？

私有化是从1970年代中期以来最激进也最有争议的经济政策之一，最开始由西方国家启动，之后迅速扩展到亚洲、拉丁美洲、非洲以及中东欧。私有化的成功案例也不是没有，然而更常见的结果是绩效更差，甚至在某些地方还引发了社会动乱[1]。虽然私有化的意识形态受到全球改革者的热捧，但是从实践经验来看，大多数国家并不愿意对公立医院进行私有化改革。而在中国，一些改制后的医疗机构在民众的压力之下最终又被政府回购了。

世界银行自己也指出，很多国家之所以不愿意开展公医改制，是因为：第一，改制很容易引发民众对政府的批评，政府如果不能履行提供卫生保健福利的义务，会存在政治风险；第二，由于医院需要实现就医公平、保证临床服务质量、提高病患对服务质量的满意度和实现高效的目标，一些政府担心民营医院可能会忽视这些目标；第三，很多国家的公立医院存在大量的雇员，公共事业部门庞大的工会不愿面对医疗人员减少的风险，或者担心私有化可能危及员工工作的稳定性和退休金[2]。

实际上还有一个根本性的担忧使得多数国家的民众对私有化运动持反对态度，即私有化的一个基本动因是特殊利益，“私有化能为一小撮人创造一笔极大的财富”[3]，而普通大众则往往处于利益受损的境地。

一些公立医院在改制之后并未实现预期的良好效果，甚至效果还不如改制之前，结果在民众的压力之下，不能不由政府再次将其收购回来。关于政府回购医院的案例，最典型的莫过于山东菏泽。

2004年，山东菏泽一口气卖出了5家公立医院。改制后，一家医院的医生指出，虽然自己的工资上涨了几百元，但医院的药价却是上涨了几十倍。据调查，改制后的医院存在很多“药品购价严重不实”的项目：电视胃肠机购进价为124万元，但实际价值不超过50万元；内窥镜检查仪发票购价为22万元，市场价只有不到5万元；阿奇霉素针剂采购价每支为24.05元，实际市场价值只有4元；奥肝肽进价32.26元，实际价值只有1.7元。这些仪器的使用和药品出售都是按照采购价加利润摊在消费者身上，直接增加了消费者的就医成本[4]。

作为收购方，上海道勤公司不仅没有兑现当初的承诺——修建1000多平方米的病房大楼、投资1700万元购买设备，相反，医院职工的待遇普遍下降了20%，各种福利也都打了折扣，中级以上职称的大夫走了20多个，医院不仅没有发展，反而倒退了。

2005年7月3日，上海道勤控股股份有限公司将其80%的股权以3200万元的价格转卖给香港宝福公司。宝福公司接管后，由于各项工作依旧没有理顺，致使1000多名职工直接找到菏泽市政府上访申请将医院收回，某改制医院的职工甚至停诊一周，另两个医院的部分员工开始到山东省委省政府上访。在多方调解无效后，菏泽市政府只好决定终止与上海道勤公司的合作协议[5]。

由此可见，公医改制不仅没能改善医院的医疗条件，反而因为损害职工与民众的利益而遭到抵制，最终只能由政府来接受这个“烫手的山芋”。

前几年，广州引入民营资本，采取合同制供给的方式对社区卫生服务机构进行私有化改革。然而，改革之后却陷入公益性不足的困境，群众日益不满，政府也在考虑是否将这些民营力量举办的社区卫生服务机构重新收回公有。从表面看来，地方政府与民营机构在低成本买卖的模式中达成了“双赢”，一方面，地方政府可以用较低的投入来扩张社区卫生服务中心的覆盖面；另一方面，民营机构不仅可以通过参与社区卫生服务拓展医疗服务的市场空间，而且能够获得一笔额外的政府补助[6]。

然而，实践结果表明，这种表面上的共赢却是以牺牲医疗公益性和居民利益为代价的，由于缺乏有效的合同监管，居民在面对医疗服务费用提升的情况时缺乏有效的应对策略。

三、私有化提升医疗效率？

推动公医改制的动力多种多样，但是从改革者所宣扬的目标来看，基本上可以概括为两类，一是提高医疗效率，二是确保医疗公平。本文集中探讨为什么私有化未能提升医疗效率，关于私有化未能确保医疗公平的讨论，我们将另外撰写文章专门回应。

从医疗效率来看，并没有充分的证据显示民营医院绝对优于公立医院，公立医院的私有化或变相私有化并不必然带来效率的提高。相反，有证据显示，公医改制后更有可能造成过度医疗，并且不会减少医疗腐败的发生。

按照某些新自由主义倡导者的说法，民营医院（尤其是营利性医院）拥有更高的效率。然而从全球的医院产权分布来看，发展民营医院并不是多数国家的首选。

经验地看，当前全世界共有100多个国家选择以公立医院为主体的医疗服务保障模式[7]。加拿大98%的医院是公立的；法国公立医院占65%，非营利医院占16%，营利医院占19%；德国公立医院占三分之一；荷兰法律不允许有营利医院；瑞士46%的医院为公立医院，32%的医院为非营利医院，22%的医院为营利医院；美国公立医院占25%左右，非营利医院占60%[8]。在香港，公立医院的市场份额占到整个医疗服务市场的95%以上，医管局成立前，其医生和护士都是公务员[9]。

由此可见，并不存在一个最优的比例来划分公立医院和民营医院，大量发达国家依然存在高比例的公立医院。

从已有的研究来看，也没有发现强有力的证据来表明民营医院（尤其是营利性医院）拥有更高的效率。Shen等人的研究样本中有11篇文献比较了两类医院的成本差异，其中6篇结果是民营医院成本较高；有10篇比较了两类医院的经营效率，其中6篇表明公立医院的效率更高[10]。Rosenau & Linder对美国1980年以来149篇营利和非营利医院的比较研究进行了评估，其中有56篇文献比较两类医院的成本，这之中77%的文献发现非营利医院成本更低，59%的比较研究发现非营利医院的绩效更好，12%的比较研究说明营利医院绩效更好[11]。另外，不少研究还发现，营利医院的服务质量比非营利医院差[12]。

无论从成本、绩效，还是服务质量来看，公立医院并不比民营医院差，非营利医院也并不比营利医院差。

实际上，在多数公共服务中，产权私有化并不一定就能够提供更高效率的服务，反而可能导致效率的降低。“以下假定并不存在，即在公共、营利和非营利性服务提供者中，某一类提供者可能会比其他提供者都好。公共医疗机构也可以是非常有效率的。”[13]

按照新自由主义的理念，当产权转移给私有部门，企业就会把重点放在效率上，这意味着政府对企业的控制权将与企业市值呈负相关。然而，有国外学者对大量私有化企业样本进行研究发现，较高的政府控制权不仅没有降低企业市值，相反，政府控制的私有化企业似乎比全面私有化企业的市值更高[14]。

通过对赞比亚的卫生状况进行调查，学者们发现该国家东部省份在开展医疗卫生私有化改革三年后，整体的医疗保健服务水平下降了[15]。

从德国公医改制的实践来看，效果也不是特别理想。根据德国政府提供的各项客观指标来看，公医改制之后，德国医疗服务体系在整体上也呈现衰退的趋势。一方面，医院的总数下降；另一方面，病床总数以及居民平均病床数都有不同幅度的下降。虽然私有化改革在一定程度上降低了德国政府的财政负担，但是呈衰退趋势的医疗服务体系与其国内不断上升的医疗需求严重脱节[16]。

私有化会提升效率的神话不仅在医疗领域站不住脚，在其他企业改革中也成效不佳。研究表明，私有化的实际收益被严重高估了[17]，私有化对效率的影响处于“略胜于无”和“略劣于无”之间，几乎无足轻重[18]。

1980年代英国的私有化浪潮并没有使企业绩效得到全面改善，也没能建立起有效的竞争体制；1990年代，苏联地区国家及许多中东欧国家的转轨经济通过“凭证式私有化”项目迅速让渡了国有资产，最终这些“凭证”多以获利不多的方式转卖给少数买家，形成寡头控制的私有垄断者[19]。

需要指出的是，虽然私有化不一定会提升效率，但是却不意味着私有化没有受益者。一方面政府在短期内获得了国有资产的变现收益，另一方面资本也有盈利的空间。那么资本的盈利空间来自哪里呢？主要就来自于就业和福利的缩减以及消费者更高的购买成本。

对全球308家私有化企业的调查显示，有78%的私有化导致了失业[20]。即使私有化暂时为地方政府省了钱，但这些钱主要是从员工的工资和福利中省出来的[21]。另外，私有化往往也会带来消费品的大幅度提价，这在医疗领域尤为常见。最新的一项调查研究表明，私有化往往会普遍地“加重公众长远的负担”[22]。

如果扩大对效率的理解，不仅将资本的收益扩大视为效率，同时也将公众的收益提升视为效率，那么私有化对整体效率的影响可能会更令人悲观：因为私有化而造成的失业和社会不安所造成的社会效率的损失可能要远远高于私有化所创造的经济价值[23]。

四、过度医疗与腐败

前文列举的证据显示，在整体医疗效率上，民营医院并不一定高于公立医院。公立医院的私有化或变相私有化，在高额利润的驱动下，更有可能导致过度医疗和腐败的发生，而这与提升医疗效率的追求恰好背道而驰。

过度医疗直接导致病人医疗费用的无谓上升，是一种典型的医疗无效率。大量证据表明，由民营医院提供医疗保健服务后，通过诱导消费等手段以及由于政府在告知或保护消费者方面缺乏干涉，从而导致了更高的成本，这些成本最终都会转嫁到纳税人的头上。在马来西亚，对药品和医院等基本医疗服务实行私有化之后，不仅医疗服务水平没有提高，医疗保健成本反而大大增加[24]。

美国是医疗市场化程度较高的国家，有大量的民营医疗机构在提供医疗服务，然而美国的医疗效率并不高，过度医疗的问题非常严重。美国的一位学者测算了人均医疗费用与工作时间的关系：

1960年代，美国人均医疗费用为197美元，普通工人只要工作78小时，相当于一份全职工作干到一月的第二个工作周，就能交得起一年的人均医疗费用（其中包括所有的儿童和退休人员）。

到了2004年，虽然除医疗以外各行业的生产率都有了很大的提高，工人却需要平均工作390小时才能负担得起已经突破了6200美元的人均医疗费用，换言之，普通的美国人每周如果工作40个小时，要到三月中旬才能弥补被医疗行业吃掉的那部分劳动果实。

按照当前的工资和医疗费用趋势测算，到2054年普通的美国工人每年要工作2970个小时才能供得起医疗费用，亦即，至少要每天工作8小时，从1月到12月天天工作，而医疗之外的生活需要还要通过别的努力赚钱满足[25]。

现在，美国的人均医疗费用已经高达9000美元，1/3的人因为看病破产；恰恰是在私有化政策主导的美国，各种原本不需要的医疗需求被创造出来，且大量的医疗费用都发生在生命最后阶段，医疗效率极低[26]。

相较于产权的公有，产权私有化被认为能够更好地防止腐败从而提升效率。然而，从公医改制的实践来看，因为私有化而产生的医疗腐败也不在少数，其结果是导致大量国有资产的流失。“虽然私有化也许使改革后一些小型腐败问题得以减少，但是它也许会使整个私有化过程中重大腐败的发生风险增加[27]”。尽管在国家垄断的情况下也会发生腐败行为，但是在出售或出租国有财产的招标或者决策过程中，腐败的可能性似乎是最大的；至少，没有足够的证据证明私有产权更不容易导致腐败[28]。

为了防止公医改制中的腐败行为发生，主要的方法是进行资产评估和公开拍卖。然而即使如此，对私有化的监管依然十分困难，俄罗斯等国家的经验显示，凭借制定规则（如竞标资质），拍卖被人为操纵的空间仍然十分巨大[29]。在中国，据相关课题组调研发现，调查的改制医院当中，86.5%经过了资产评估，但大多为固定资产的评估，流动资产评估较少，土地资产评估更少，只占三分之一；另外，对于医院而言，更重要的资产如品牌、商誉、知识产权，对此进行评估的仅占10%；更为重要的是，在资产转移的过程中，有40%的改制医院实际转让价低于评估价[30]。

由此可见，在私有化的过程中常有腐败行为的发生，在私有化完成之后，腐败是否就不再发生或较少发生呢？保持产权国有，很可能使资源被转移或浪费，这取决于经理或总监是否是贪赃枉法或难以胜任（或两者都是）；但是如果法律监管缺位，私人所有者则可以偷偷地获取资源甚至公司的所有股权，这使得私有化的结果可能会更糟[31]。

显然，产权的私有化并不见得能更有效地防止腐败，甚至可能造成新的更为严重的腐败。遏制腐败，最关键的不是产权归谁所有，而是相应的法律监管是否到位。法律监管的形式多种多样，但是在本质上依然是强调政府的职能。因此，我们可以看到公共服务私有化的理念往往暗含着对政府相互矛盾的两种假设：一方面假设政府控制是导致腐败的根源，另一方面假设在有效的政府管制下，公共服务的私有化将有更高的效率[32]。而实际上，在有效监管的情况下，产权的归属似乎并不那么重要。

五、为什么公医改制难以提升医疗效率？

私有化的一个核心理念是，通过自由的市场竞争和优胜劣汰，只有那些效率高的企业方能存活下。该理念是建立在完全竞争市场的假设基础之上的，然而医疗市场在实践中往往并不符合这种假设。与公立医院一样，民营医院也存在“委托代理问题”，也可能因为激励异化或官僚化而降低企业效率。民营医院表面的效率提升，很可能仅仅是将相应的成本转嫁给社会（消费者）而已。甚至从某种程度上讲，效率提升很可能因为不符合民营医院的利益而从来就不是其追求的目标。

医疗领域并不存在完全的竞争市场，医疗成本往往也很难随着医疗供给的增加而降低。一些研究表明，医院之间的竞争一般表现为医疗设备的竞争，即所谓的“医武竞赛”，这是由医疗卫生领域自身规律所决定的。一方面，供需双方信息严重不对称，供方处于天然的垄断地位，是一个卖方市场，医院可以采取诱导需求等方法来获取足够的收益；另一方面，患者缺乏搜寻最低价格的能力，通常会选择品牌医院、名医和高新设备，结果医院之间的竞争主要不是表现在价格的竞争，而是医生技术、设备之间的竞争，而这将直接导致整个医疗费用的上涨。事实上，大量所谓的高新技术、先进设施往往是过剩和不必要的[33]。

而在基层卫生服务机构，医疗市场的不充分体现得更为明显。因为这些机构的利润不高，其所提供的服务又具有较强的专业性和地域性，很难吸引社会力量来参与竞争；在退出机制上，虽然理论上政府可以淘汰低效的服务机构，但是由于可供重新选择的服务机构本来就不多，而且更换服务机构会产生不菲的转换成本，因此在实践中即使某个医疗服务机构效率不高一般也很难被淘汰[34]。

一般的经济理论都会认为，私有制比国有企业更有效率，民营医院的效率高于公立医院，一个重要的原因是私有制更具有激励效应。对于这个逻辑的谬误，诺贝尔奖得主西蒙（Herbert Simon）曾予以驳斥：大型现代企业都不是由所有者来管理的[35]。换言之，无论是民营医院还是公立医院，往往都存在委托-代理问题。对于医院所有权者的代理人，具体的管理者都存在是否尽职尽责的问题。从这个意义上讲，与其说是产权影响效率，还不如说是管理机制影响效率。

我们可以把效率分为“资本效率”和“社会效率”两个方面，前者是指资本的盈利能力，而后者是关于民众社会福利增减的评估。客观而言，多数私有企业的“资本效率”要高于国有企业，但是很难因此得出私有企业的效率高于国有企业的结论。一方面是因为国有企业往往要面对更多的约束，例如更为严苛的投资预算[36]；另一方面，私有企业在提升资本效率的过程中往往将大量的成本转嫁给社会，从而导致社会效率的降低[37]。这在医疗领域尤其典型，医院私有化之后，为了迅速回收资本，往往会提升医疗费用，最终受损的还是患者的利益[38]。

从根本上讲，提升社会效率并不符合民营医院的利益追求，只有维持较低的社会效率，才能获得高额的资本效率。因此，民营医院并不会通过投资电子病历、慢性病管理来提高医疗服务质量，因为这可能使其面临破产的风险。“市场机制惩罚的是提高服务质量的医疗机构，犒赏的是不提高服务质量的医疗机构[39]”。

作为美国公立医院的典范，老兵医院建立了最完备的电子病历系统，并且凭借其优秀的慢性病管理而大大降低了患者的医疗成本。这是民营医院所无法做到的，因为这些先期投入的收益至少要等到20年之后才能看得见[40]。

1995年杜克医学中心提出要为充血性心力衰竭患者提供整体性的医护支持，其采取的措施都成功了，病人更加健康了，住院人数减少了，住院时间也缩短了。问题是，到2000年，由于住院人数下降以及并发症减少，医院年收入下降了37%。其他民营医院在对肺炎病人实施整体化治疗方案后，也发生了类似的情况；除了老兵医院这一公立医疗系统，在美国医疗行业的诸多领域中，为改善医疗质量而进行的投资几乎没有不亏本的[41]。

医疗界最令人沮丧的一个秘密是：“质量越差，收入越高。而通往低品质医疗服务最可靠的道路就是糟糕的信息或者没有信息[42]。”

参考文献：

[1]斯蒂格利茨等：《关于哥伦比亚大学政策自发对话体》，引自罗兰主编：《私有化：成功与失败》，张宏胜等译，北京Z写得错vvfc：中国人民大学出版社2011年版，第1页。

[2]世界银行：《如何解决中国公立医院系统存在的问题》，中国卫生政策报告二，2010年，第45页。

[3]罗兰主编：《私有化：成功与失败》，张宏胜等译，北京：中国人民大学出版社2011年版，序（斯蒂格利茨），第3页。

[4][5]《菏泽医改迷途 公立医院半年全卖光一个月又收回》，http://finance.sina.com.cn/chanjing/b/20051029/11222077469.shtml，2014年8月7日访问。

[6]黄丽华：《公共服务合同制供给的制度变迁——广州市政府购买社区卫生服务案例研究》，《探求》2011年第3期，第74-84页。

[7]李玲、江宇：《关于公立医院改革的几个问题》，《国家行政学院学报》2010年第4期，第107-110页。

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[9]李玲、曾毅：《中国公立医院私有化行不通》，http://journal.9med.net/html/qikan/yyglyyfyxwsx/yyldjcck/2004224/wz/20080901052522530_79588.html，2014年8月7日访问。

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[15]（德）魏伯乐等主编：《私有化的局限》，周缨等译，上海：上海人民出版社2006年版，第208页。

[16]樊鹏：《公共服务体系“非公化”须谨慎——基于德国医院体系改革成效的经验分析》，《经济社会体制比较》2013年第3期，第125-137页。

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[19]罗兰主编：《私有化：成功与失败》，张宏胜等译，北京：中国人民大学出版社2011年版，第189页。

[20]（德）魏伯乐等主编：《私有化的局限》，周缨等译，上海：上海人民出版社2006年版，第405页。

[21] MIRANDA R. Privatization and the Budget-Maximizing Bureaucrat[J]. Public Productivity and Management Review,1994,17(4):355-369；REHFUSS H. Contracting out in Government[M]. San Francisco, CA: Jossey-Bass,1989:201.

[22] BUCHHEIT B. 8 Ways Privatization Has Brought Pain and Misery to American Life [N]. AlterNet,2013-08-04.

[23]（德）魏伯乐等主编：《私有化的局限》，周缨等译，上海：上海人民出版社2006年版，第406页。

[24]（德）魏伯乐等主编：《私有化的局限》，周缨等译，上海：上海人民出版社2006年版，第347页。

[25]（美）朗曼：《最好的医疗模式：公立医院改革的美国版解决方案》，李玲等译，北京：北京大学出版社2011年版，第9页。

[26]李玲：《民间资本引入公立医院是国际笑话》，http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MjM5OTE1NTYzMQ==&mid=2206，2014年11月30日访问。

[27]（德）魏伯乐等主编：《私有化的局限》，周缨等译，上海：上海人民出版社2006年版，第402-403页。

[28]（德）魏伯乐等主编：《私有化的局限》，周缨等译，上海：上海人民出版社2006年版，第539页。

[29]罗兰主编：《私有化：成功与失败》，张宏胜等译，北京：中国人民大学出版社2011年版，序（斯蒂格利茨），第2页。

[30]左青林：《卫生部“摸底”公立医院改制：转让价低于评估价》，《21世纪经济报道》2007年4月13日，第5版。

[31]罗兰主编：《私有化：成功与失败》，张宏胜等译，北京：中国人民大学出版社2011年版，第117页。

[32]（德）魏伯乐等主编：《私有化的局限》，周缨等译，上海：上海人民出版社2006年版，第353-354页。

[33]北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组：《江苏省宿迁地区医改调研报告》，打印稿，2006年。

[34]黄丽华：《公共服务合同制供给的制度变迁——广州市政府购买社区卫生服务案例研究》，《探求》2011年第3期，第74-84页。

[35] Simon, H. 1991. "Organizations and Markets". Journal of Economic Perspectives 5(2):25-44.

[36]罗兰主编：《私有化：成功与失败》，张宏胜等译，北京：中国人民大学出版社2011年版，序（斯蒂格利茨），第5-6页。

[37]罗兰主编：《私有化：成功与失败》，张宏胜等译，北京：中国人民大学出版社2011年版，序（斯蒂格利茨），第8页，第198页。

[38]祁红涛：《公立医院产权改革探索》，《社会科学家》2013年第10期，第40-43页。

[39]（美）朗曼：《最好的医疗模式：公立医院改革的美国版解决方案》，李玲等译，北京：北京大学出版社2011年版，第119页。

[40]（美）朗曼：《最好的医疗模式：公立医院改革的美国版解决方案》，李玲等译，北京：北京大学出版社2011年版，第90-91页。

[41]（美）朗曼：《最好的医疗模式：公立医院改革的美国版解决方案》，李玲等译，北京：北京大学出版社2011年版，第92-93页。

[42] Kleinke JD. Dot-gov: market failure and Creation of a national health information technology system. Health Affairs 2005,24(5):1246-1262.

张宏良：从弃善向恶的医疗改革看中国人权变化

作者：张宏良 发布时间：2020-01-14 来源：民族复兴网

——对《英格兰杂志评论中国60年医疗变化对带给世界的教训》的点评

2015-07-06

下面这篇介绍中国医疗改革的文章，是美国英联邦基金会主席、卫生保健政策专家大卫•布鲁曼瑟尔(David Blumenthal)和美国科学院院士、哈佛大学公共卫生学院教授萧庆伦(William Hsiao)撰写的纯粹学术文章，虽然文章是纯粹谈论医疗体制变化问题，但是从中我们可以看出中国人权的变化。

文章把中国医疗改革划分为4个阶段，认为1949年到1982年的第一阶段，是全国人民享受医疗保障的阶段，并且在农村也建立了基本医疗保障制度。当时联合国卫生组织，都曾经把中国农村医疗卫生保障制度，作为样板向整个第三世界国家推广。由于医疗保障已经成为现代社会的基本人权，所以医疗制度的变化基本能够反映人权的变化。从这个角度来讲，毛泽东时代的医疗制度，是中国人权发展水平最高的时期，不仅在中国历史上纵向比是如此，在当时世界上横向比也是如此。

只是那时的人权，是全体中国人民的人权，包括每一个老百姓，而不像今天这样，人权仅仅体现在极少数富豪和官僚身上。当今中国能看得起病的，只有少数官僚和富豪。在这里我们要顺便纠正一下人权的概念，人权首先是生存权，所以大锅饭铁饭碗、免费医疗、福利住房等是最基本的人权，而免费教育等，则是较高一级的人权——发展权。中国知识精英最邪恶的地方，就是把人权完全解释成为极少数精英对绝大多数底层民众的侮辱权、支配权和践踏权，甚至连老百姓的信仰权都可以被强制剥夺。这就是典型的精英政治、精英民主、精英特权。而他们把这些成为人权，骗了中国老百姓30多年。

医疗问题自古以来就不是赚钱的产业，从古代郎中起就是“悬壶济世”的人道主义事业，只是从80年代以来，医疗在中国历史上才第一次成为赚钱的产业，这不能不说是严重的犯罪行为，这种针对全国人民的犯罪行为，从性质上来讲，并不亚于历史上的大屠杀。现在农村每年因看不起病而非正常死亡的老人，死亡数量绝不亚于任何一次大屠杀。这种罪恶的严重性在于，不是因为国家贫穷而放弃公费医疗，而恰恰是在经济高速增长的过程中，废除了全民公费医疗。

我们现在和毛泽东时代相比，全国财政收入增加了几百倍，社会总产值增加了几百倍，人口只增加了30%，从经济角度来讲，公费医疗应该比那时水平高出几百倍才对，可是我们却废除了公费医疗制度。而我们所废除的这个公费医疗，又恰恰是被称为“国民经济到了崩溃边缘”的那个时代创立的。如果说在“国民经济到了崩溃边缘”的时代，都能实行全民的公费医疗，那么在财政和GDP超过那个时代几百倍的情况下，反而废除公费医疗，无论从哪个角度来讲，都是严重的社会犯罪。

从中国医疗制度的变化这一个侧面也可以看出，为什么毛泽东时代中国是世界人权的捍卫者，是世界人权的旗帜，而现在却变成了世界人权的被告，变成了世界各国谴责的对象，甚至连印度和俄罗斯都对中国这方面说三道四。或许会有人说，人权问题是美国干涉别国的手段和阴谋，这话没错，但是，把美国推向世界人权教主地位的，却是中国改革。

没有中国废除免费医疗、免费教育和免费住房等基本人权的改革，美国在中国面前就抬不起头来，就无法在人权问题上对中国指手划脚，更不可能向中国输出“颜色革命”，而只能希望中国不要向美国“输出革命”，不要总是批评美国的人权。美国原国务卿基辛格就曾经谈到过这个问题，他说在人权问题上，毛泽东时代中国是攻势，美国是守势;而邓小平时代则彻底倒了过来，美国变成了攻势，中国变成了守势。为什么会发生这种颠倒?就是因为中国自己取消了免费医疗、免费教育和免费住房等老百姓的基本人权。

这篇文章最后提到了中国医疗改革目前已经迷途知返，准备向全民医疗保障的方向再次改革，历史转了一圈，又在回归原地。只是这个过程中，中国人民付出了巨大代价。

2015/7/6

张宏良微信文章，微信号zhanghongliang108

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新英格兰杂志评说中国医疗60年带给世界的教训

来源：肿瘤资讯

作者：David Blumenthal，M.D.， M.P.P.， and William Hsiao， Ph.D.

对许多国家来说，中国的医疗体系给人的第一印象是缺乏参考价值。中国所处的地缘政治背景太特殊了：超过13亿人口，幅员辽阔，地域差距大，处于权威政治体系治理下，这个国家还正在从“第三世界”向“第一世界”快速的进展当中。

但是，上述第一印象可能是错的。从1949年成立以来，中华人民共和国进行了一系列大规模医疗体系改革实验，这些实验在许多方面都有指导意义。从中国的经验中我们获得的最有趣的教训之一就是：它提醒我们“医学专业主义精神”(medical professionalism)有多么重要;在别的国家这种精神已经牢牢建立并被视为理所当然。

因为中国的医疗体系的变化迅速且复杂，在这里简单回顾一下其历史是有必要的。自1949年以来中国医疗体系可被划分为四个阶段。第一阶段是1949~1984，政府模仿其他共产主义国家(如苏联、东欧)建立了全国性的医疗体系。政府拥有并运营所有医疗机构，所有从业人员都是政府雇员。这个阶段根本不需要医疗保险，因为所有的医疗服务都几乎免费。这一阶段中国的医疗体系取得了一项令人瞩目的成就：“社区卫生工作者”制度成功的在乡村一级社会提供了基本的医疗卫生服务，(中国称之为“赤脚医生”制度)。1952~1982年，中国的婴儿死亡率从200‰下降至34‰，一些古老的传染病(如血吸虫病)被大规模消灭。

从1984年开始进入第二阶段，紧跟着中国在经济领域激烈的自由市场化转向，中国的医疗体系也开始全面转向。在邓小平领导下，中国由计划经济体制向市场经济体制过渡。改革削减了政府在经济和社会领域的控制，包括对医疗体系的控制。政府向医院提供的资金支持锐减，许多卫生从业人员(包括赤脚医生)丧失了财政补贴。政府仍然拥有医院的产权，但是对医疗机构的行为则干预甚少。在一个缺乏规则的市场体系下，这些名义上的公立医院开始像逐利企业般行事。许多卫生从业人员变成了“私营企业主”。受雇于公立医院的医生如果为医院实现盈利，就可获得可观的奖金回馈。

当医疗行业内施行这种新经济规则时，医生该如何应对?中国的医生们没有“专业主义精神”的历史和传统作为内心的支撑，也没有独立的行业协会可以去作为外部依靠。1949年以后，中国由一个儒家文化背景的乡土社会，变成一个共产主义价值观指导的社会，然后再变成一个“类市场化”的社会。有上千年历史的儒家文化预测不到一个现代的、独立的医学专业的出现;共产主义价值观则认为：医生是整个国家机器上的一颗螺丝钉，忠诚于党是第一要务;而在“类市场化”的社会中，则各类思潮混杂。无论是想建立“医学专业主义精神”的规范和标准，还是想组织独立的民间行业协会，这三个阶段的主流价值观都没法给中国医生提供机会，更不用说任何外部支持了。(独立的民间行业协会组织存在，可以促进“专业主义精神”的建立、传播、和执行)。实际上，在汉语里，就找不到一个可以与西方语义中“professionalism”相对应的汉语词汇。

在这一阶段中，政府只给一部分人提供医疗保险，私营的保险公司又根本不存在;致使大部分中国人没有医疗保险覆盖，这使得这次市场化医疗改革的实验造成的动荡更加剧烈。在1999年，城市人口中49%有医保(主要是政府公务员、国企员工)，9亿农村人口中仅7%有医保。如此，医患矛盾的对立双方就很清晰了：一方是严重缺乏医疗保险覆盖的病人，另一方是全神贯注于“创收入、图生存”的医院，(医院这方还要加上并无“专业主义精神”的医疗从业人员)。实际上，普遍流行的新经济规则和激励机制，强烈鼓励医生像资本主义经济中的企业主那般行事。

政府对医疗系统完全放开不插手了吗?不!它还牢牢控制着一个要素：定价权。我们推测政府这么做最初的目的，是想通过压低价格，确保民众在缺乏医疗保险的条件下也能获得最基本的医疗保障。但在实际操作中，政府控制的定价权真正能压低的，只剩下医生和护士的劳动力价格了。与此对应的是，政府却给药品和技术设备相当“慷慨”的定价，例如高级影像学技术(与药品公司和设备供应商的公关能力和议价能力相比，医生和护士的议价能力实在是太低了)。政府这么做的直接结果是：医院和医疗从业者大量增加药物和顶级医疗设备的使用，推高了医疗服务的费用，却降低了医疗服务的质量，使没有医保的人看不起病。

到90年代晚期，这种市场化改革实验导致了公众的愤怒，和对医院及医疗从业者的不信任，甚至还发展成广泛的、针对医生的暴力袭击。在一些不发达的农村地区，看不起病导致的不满，引发了公开的抗议，这威胁到了社会的稳定。

于是在2003年，第三个阶段开始了。政府采取的第一步措施是开展一项医疗医疗保险制度(译注：新农村合作医疗保险)略微补贴农村人口的住院医疗开支，以减轻社会抗议。这项医保要求住院才能报销，这反映了当时住院费用昂贵，许多农村家庭因病致贫的现实。　　但是，这种强调“住院”的思维也反映了政策制定者的局限性，他们并不理解：为了达到管理健康、治疗疾病且控制费用的目的，加强基层医疗才是关键环节。政策制定者的心思全被如何减轻昂贵的住院医疗费用所占据，没意识到真正重要的问题。最终，2003版医改也没能改善中国医疗体系困局，这个结果并不意外。

中国医改第四个阶段从2008年开始。政策制定者已经认识到：医疗保险体系和医院还要进行重大改革，否则会危及社会稳定。这一次，他们在官方口径上宣布放弃主要基于市场原则的医疗改革实验，并承诺到2020年时，可向全体民众提供能负担得起的基本医疗服务保障。截止2012年，政府补贴的医疗保险体系已经覆盖了95%的人口，尽管每次看病报销的比例仍然不高。政府还着手建立一套基层医疗系统，其中包括一个覆盖全国的社区诊所网络。

2008年开始的这次医改还在进行当中，但许多问题已经开始涌现并持续挑战医改领导层，“三级医院”(译注：一种中国医院特有的等级标志，代表较大的规模和较高的水准)是其中主要问题。第一，许多名义上公立(但实质上利润驱动的)三级医院成功的抵制了最新的这次医改。这可能反映了一个现实：医院在中国政治体系中的博弈能量不容小觑。其结果可能导致：受到挫折的领导层可能再次转而寻求市场的力量，用以将上述“公立”医院拉回到设定的轨道中。2012年，领导层宣布他们拟邀请私人投资者加大投入，到2015年拥有至多20%的中国医院资产份额，增速为过去的2倍。

第二，在贫困农村和富裕地区之间仍然存在大量的不平等现象。

第三，要在中国形成一个高质量、可信赖、专业化的医生群体，还非得做一番艰苦斗争不可。过去中国市场化导向的医改的一大遗产，就是公众普遍认为医生把自己经济福利置于病人的利益之上，要全面扭转这个观念并不容易。

虽然中国的医疗体系仍处于迅速演变之中，它短短的历史已经可以为我们提供一些经验教训。

第一，在低收入国家，(或者在高收入国家也一样)，像中国“赤脚医生”那样的社区卫生工作者可以显著促进当地人口的健康水平。

第二，主要依赖市场手段来筹措资金、引导医疗服务流向，会制造整个医疗体系的危机，必须三思而后行。不能否认政府的畸形价格管制导致了市场行为的扭曲，但这并不是中国医疗困局(医疗质量、看病难、看病贵等问题)的全部原因。经济学原理告诉我们：医疗领域属于严格意义上的市场失灵领域。即使存在一个完全自由的医疗市场体系，医患之间的信息不对称，也使得病人难以作出一个合理的选择，而病人的信息不足可能被医生所利用。若因此而导致病人的脆弱、怨恨、和不信任，就可能成为社会不稳定的诱因。当病人再遭遇巨额医疗费用的时候，就会严重激化医患之间的矛盾——正如目前在中国发生的一样。

第三，医生的专业主义精神，作为一个保障现代医疗体系有效运行的基石，没得到足够的重视。医生在受训阶段和执业阶段都应该加强职业规范教育，专业组织机构的存在可以加强这些规范的实施，仅这两条都还不能保证医生只会以他的病人利益至上、以公众利益至上。但反过来说，在一个广泛缺乏专业主义精神传统的社会中，想要形成一个让其领导层和公众都信赖的医护群体，真的是困难重重。

最后，中国的医改经验显示，改革医疗保险体系，可能比改革医疗供应体系更容易;要创造一个有效的医疗体系，基本医疗的作用不容忽视。

对中国医疗体系变革的历史回顾显示，其领导层曾犯下了一些错误，但他们也展现了灵活性和纠正错误时的果断。中国希望进行大规模医疗体系改革实验的意愿，使它成为值得持续观察的好样本。

(华西张恒医生翻译，2015/4/6)

【作者简介】美国英联邦基金会主席、卫生保健政策专家大卫·布鲁曼瑟尔(David Blumenthal);美国科学院院士、哈佛大学公共卫生学院教授萧庆伦(William Hsiao)