尹伊文2020-10-06来源：观察者网

尹伊文 | 前世界银行咨询顾问，《在世界边缘的沉思》

导读：补医疗服务的短板，要聚焦两个领域：医院的建设，医生的培养，但不能走造成短板的老路，而是应该有“后疫情时代”的新思路。2017年，国家开发银行推出了一个“长江经济带水资源保护”的绿色债劵，在医疗领域，可以推出类似的“白色健康金融”专项债券。

【文/ 观察者网专栏作者 尹伊文】

世界范围内，第二波疫情已经来袭，中国虽然防控严密，但全球经济复苏仍可能受较大影响，稳定外需的形势依然严峻，因此扩大内需摆上了极为重要的位置。

在疫情的背景下，有一项内需尤其值得关注，那就是对医疗服务的需求。

医疗服务是供给侧的短板，是需要聚焦的重点领域，是应该加快推动建设的一个重大项目。补好这个短板，不仅能够拉动GDP，还能够促进中国经济结构转型升级。

补医疗服务的短板，要聚焦两个领域：医院的建设，医生的培养。如何建设，如何培养，不能走造成短板的老路，而是应该有“后疫情时代”的新思路。

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内需一：公益性的医院

如何进行医院的建设？

疫情给了人们深刻的教训，让人们有了新的思考。孙春兰在视察武汉疫情时说过一句令人深思的话：“宁可让床等人，也不要让人等床。”这展示了一条新的思路。

如果从医院的“经济效益”来看，“人等床”是更能够实现医院经济效益最大化的；但如果从整个社会的“健康效益”来看，“床等人”是更能够实现社会健康效益最大化的。那么，在接受了疫情教训之后，应该有什么样的新思路来指导医院建设呢？是从医院的微观经济效益来考虑资源配置？还是从社会的宏观健康效益来考虑？

疫情蔓延的震撼使很多人认识到，如果偏重微观经济效益而轻视宏观健康效益，最终微观个人的经济利益在疫情中也将受损，而重视宏观健康效益，则可以使微观的经济利益获得长期收益。

以宏观健康效益为重，是指导医院建设的正确思路，而过去在进行医院建设的时候，却有很多以微观经济效益为重的举措，这需要纠错调整，譬如公立医院的“独立创收”。

政府给公立医院的财政拨款在医院总支出中的占比很小，医院需要自己独立创收，要以自己微观的经济效益为重才能生存发展。结果导致了很多有利短期微观、有损长期宏观的现象。譬如，有的医院为了不出现“床等人”的经济效益“非最大化”，就让患者多住院、多检查，结果大大加重了社会医保的支出；还有的大医院千方百计扩建，以便多收患者、多创收，结果把小病患者都吸引到大医院，使基层的小医院因缺乏病人而陷入无力发展的窘境。这些基层小医院在防疫抗疫中的作用是非常重要的，如果基层医院能够提供足够良好的服务，轻症患者就可以就近治疗，未病者就可以得到预防的关照，但如果基层医院不能提供足够良好服务，大量人群就要涌到大医院，结果交叉感染，疫病蔓延。

所谓“床等人”，并不是说床越多越好，也不是要以床数为标准来指导医院建设。“床等人”的思路是强调以社会的健康效果为目标，而不是以医院的利润为目标。决定床的数量，要根据科学规律，而不是市场规律。笔者和美国的医务工作者考察过古巴的医疗机构，看到了美古两国在“床等人”方面的不同思路，不同决策，以及不同的社会健康效果。

我们访问一个古巴老年人医疗康复机构时，美国医务人员问这个机构的等候名单（waiting list）有多长，因为在美国进入这样的机构是要排队的，先报名列入等候名单，有了空位再通知病人，这样可以最大限度地减少医务人员空置浪费的可能性。当古巴医务人员听到这个问题时很困惑，搞不明白什么是“等侯名单”,因为他们完全没有这个概念，经过翻译再三解释才搞明白，他们说：“我们没有等候名单，现在我们有治疗100个病人的能力，但是只有81名病人。”

类似的“床等人”现象还表现在医院的服务时间方面，古巴的基层社区综合诊所是24小时全天服务。这种服务时间使美国医务工作者大吃一惊，因为美国的诊所晚上关门，大医院晚上即使不关门，也不提供正常服务。古巴人听说美国诊所晚上关门非常惊异，他们说夜晚和凌晨是许多疾病的高发时段，在第一时间进行治疗，才能取得最佳效果。他们还说，许多人白天要上班，晚上才有时间来看一些不是十分严重的病，如果晚上不开门，这些人就会扛着小病不去看了，而小病不看是会酿成大病的。

美国和古巴的这两种不同做法，反映了二者是按照不同的规律来作决策。美国诊所晚上关门是按市场规律办事，因为可以减少人力成本以增加利润。古巴诊所24小时服务，是因为它不按市场规律办事，而是遵循医疗保健的科学规律，因此少考虑人力成本，多考虑医疗效果。

就社会健康效果的宏观指数来看，古巴明显优于美国。根据世界银行的数据（2015年），预期寿命美国是78.69，古巴是79.57；5岁以下儿童死亡率（每千人），美国是6.6，古巴是5.6。古巴比美国贫穷得多，贫穷国家一般比富裕国家的预期寿命和儿童死亡率要差，古巴的优越表现，是因为它有以“社会健康效果为目标”的公益性医疗机构。

1978年之后，中国的医疗体制改革强调了“市场化”“商业化”，淹没了“公益性”；2003年的非典疫情敲响了一记警钟，“公益性”之声开始响亮起来，这次的新冠疫情再次敲响警钟，“公益性”获得更广泛的社会共识，建设“公益性”的医院应该加大力度。

公益性医院的建设，是巨大的内需，能够拉动经济，能够产生增强健康的长期社会效益。

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内需二：覆盖基层的医生

如何进行医生的培养？

如果只建设医院，而医院里没有足够的医生，这样的医院能够提供的治疗服务将大打折扣。医生的数量不仅与治疗服务相关，而且还与预防工作相关，这在疫情防控中是至关重要的。

从国际经验来看，医生充足能够弥补医院设施的不足，古巴在这方面也是个突出的例子。若用医院设施来做比喻，古巴的医院就像是落后的乡镇医院，美国则是堂堂的“三甲医院”，但在抗击相同疫情的时候，古巴的效果却优于美国。

譬如2014年的基孔肯雅热疫情，美国在加勒比海的波多黎各自治邦有31人死亡，与其邻近的古巴，死亡率却是零[1]；又譬如塞卡病毒疫情，美国仅南佛罗里达就有211例病患，而全古巴只有3例[2]。

根据2014年世界银行的数据，每千人的医生人数，古巴是7.5，美国是2.4，中国是1.4。由于医生数量充沛，古巴建立了全覆盖的初级医疗保健网，有高密度的家庭医生在基层社区工作，因此它能将预防关口前移，织密织牢第一道防线，避免小病酿成大疫。

古巴曾经有过一次深刻的疫情教训，1981年登革热疫情造成了古巴158人死亡[3]。接受了这个教训，古巴大力发展了以家庭医生为骨干的初级医疗保健体系，不仅有效地控制了疫情，而且提高了全社会的宏观健康指数，如预期寿命和儿童死亡率。

古巴不仅医生数量充沛，而且医疗人员的配置有科学的合理布局。它的医疗体系包括三个级别的医疗机构：初级、二级、三级。

初级医疗机构是由家庭医生和社区综合诊所构成的，是根据人口密度布局的。每120-150个家庭由一位家庭医生负责，这位医生住在这些家庭附近，有一个小诊所，就近提供服务。每15至40个家庭医生管辖的地区内，又设置了一个包含多种专科的社区综合诊所，提供24小时全天候服务。初级医疗机构解决了80%的医疗问题，而且有效地守住了预防的第一道防线。

二级机构主要是市级综合医院，初级机构无法处理的疾病转诊来此，15%的医疗问题在二级机构获得解决。

三级机构主要是省级的兼有科研性质的专科医疗机构，只有5%的医疗问题需要在三级机构解决。

世界银行、世卫组织对古巴的医疗体制，尤其是初级医疗，有非常高的评价。

中国的人均医生数量远少于古巴，尤其在基层社区、贫困地区，医务人员数量更是少得多。中国要实现有效的医疗覆盖，既需要增加医生数量，也需要改善布局。中国要加强全国范围的初级医疗，要建立科学的分级诊疗制度。非典疫情之后，中国进行了反省，朝这个方向进行了努力，但成果还不大。新冠疫情将使中国更进一步地反思，更加大这方面的努力。

医生服务是巨大的内需，要满足这个内需，需要大力培养医生。

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政府专项债券：白色健康金融

培养医生需要很长的时间，建设公益性的医院需要秉承重视宏观健康效益的宗旨，这都不符合短期微观效益最大化的利益驱动，因此，依靠市场来配置资源就难以达到理想的目标。在这特殊的领域中，需要政府有所担当，扮演决定性的角色。在政府扮演决定性角色的同时，非政府的力量也有参与的空间，政治局常委会提到的一些举措中就有这样的空间，譬如“优化地方政府专项债券投向”。

“政府专项债券”是政府发行的，但购买者可以是非政府的机构和个人，这里有广阔的参与空间。如果政府发行专项债券用于医院建设和医生培养，通过购买此项债券，社会大众就可以参与到这特殊领域的资源配置中来。

中国发行过绿色金融债券，有很多经验可以借鉴。绿色金融债券是为环保项目进行专项融资的，环保项目公益性极强，和社会医疗服务领域相似，政府通过金融手段发行专项债券，把社会资源引入了环保公益项目。

此处所说的社会资源，包括民间大众的储蓄。当人把钱存入银行的时候，他的储蓄没有明确的投资目标，只是赚取了一些利息。但他如果购买了绿色债券，他不仅能够得到利息，而且他的储蓄是被用于某个专项的环保工程。

譬如2017年，国家开发银行推出了一个“长江经济带水资源保护”的绿色债劵，期限3年，利率4.19%，交易起点100元。购买者可以得到比商业银行当时的3年定存更好的利息，交易起点又很低，100元就可以购买，有环保意愿的人只需要100元就可以通过买债劵来参与长江水资源保护。

在医院建设、医生培养的领域，各级政府可以参考“绿色环保金融”的经验，推出“白色健康金融”的专项债券，补供给侧的短板，拉动GDP。

绿色金融在发行债劵的时候，有一个问题值得反省。这个问题是宣传的欠缺，很多人都不知道有如此的绿色债劵，笔者2017年和很多中国环保人士谈起那个长江水资源保护的债劵，他们都不知道有此债劵，都说他们很想购买，可惜不知道。

若要发行“白色健康金融”的专项债券，需要加大宣传力度，让社会大众知道，并且理解债券的目标、内涵的意义。经历了新冠疫情的大众，参与“白色健康金融”的意愿应该是很高的。

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调动民间投资：兴办民营医学院

政治局常委会提到的另一项举措是“调动民间投资积极性”，也为非政府的民间力量提供了参与空间。

民间资本在疫情之前就参与了医疗行业，不过存在不少问题，“后疫情时代”应该有新的思路来调动和引导民间资本。

民间资本兴办的医院虽然不少，但在疫情期间，人们可以看到，它们在抗击疫情方面并没有发挥什么作用。就是在疫情之前，民办医院的一些作为，也很不利于公立医院的发展，譬如民办医院从公立医院挖人才、抢医生。

民间资本热衷于建立医院，而不是培训医生，这是微观经济效益的驱使。在“后疫情时代”，要把民间资本尽量引入医生培养的领域，譬如兴办民营的医学院、医专学校等等。

政府可以从观念引导和金融引导这两个方面来下手，针对民间资本中的不同人群，引导他们进入医生培养的不同领域。

民间资本中的大多数是把“赚钱”放在首位的，对于这部分人，要引导他们认识到，医生培养也可以赚钱，调动他们的积极性。由于医生缺乏，尤其是全科医生短缺，不少全科医生的培训是由政府支付学费的，生源相当大。民间资本如果开办急需的医务培训班、小型的特殊医务学校，有赚钱的空间。当然，这种“赚钱”不是“获暴利”，而是获得平稳的收益。民间资本可以利用自己的“灵活性”“反应快”的特长，补公立医学院的短板不足。

民间资本中还会有一部分人并不仅仅考虑“赚钱”，他们还想获得超越金钱的、金钱难以买到的东西，譬如“名誉”。对于这些人，可以引导他们认识到办民营医学院的“名誉前景”，如果一个民营医学院办得好，它的毕业生桃李满天下，母校将得到巨大的荣誉，这是金钱难以买到的。

兴办优质的医学院需要很多资金，单个民间资本一般没有如此雄厚的资金，政府可以进行金融引导，让多个民间资本汇聚，建立办校基金会。西湖大学的模式值得借鉴，西湖大学是高规格的民办大学，由西湖教育基金会营办，这个基金会汇聚了很多民间资本，政府相关部门和民间力量都积极参与。

把民间资本从争建医院引导到兴办医学院，对社会有利，对民间资本也有利。

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医疗服务：拉动GDP、推动经济结构转型

疫情给中国的GDP造成了下行压力，医院建设和医生培养可以给GDP注入上行的动力。这动力既可以产生即时的拉动效果，还可以产生长期的良性影响。

从即时效果来看，医院和医学院的建设、培养医生的费用支出，是以投资和消费的形式对GDP的直接投入。同时，这些建设和培养所需要的各种物质和服务，都会刺激相关产业的发展，增加那些行业的就业。还有，如果发行专项债券吸收了民间储蓄，那么原本在储蓄中躺着睡觉的钱，立刻转变成为投资，拉动了GDP。

医院建设和医生培养对拉动GDP产生的直接影响和即时效果是非常明显的。

从长期影响来看，医院建设和医生培养产生的效果将更加丰富多彩。

第一，推进中国的产业结构升级转型，从以第二产业为主升级为以第三产业为主。医疗服务是第三产业，医生是第三产业中的高端技术人员，增加医生和医疗服务将使中国的经济结构中有更多的高端服务业。

第二，帮助整体经济和实体企业提高生产效率。医疗服务的完善将促进全民健康，使企业可以得到更为健康的劳动力，有利于企业提高效率。

第三，促进制药业的发展。覆盖全面的医疗卫生网可为制药研发提供大数据，为药物临床试验提供基地，古巴在这方面有很成功的经验。

第四，当中国的医院建设和医生数量达到高水平的时候，还可以形成出口型的医疗服务。这种出口不仅有经济收益，而且有“软实力”附加值，外国患者会对中国医生产生感恩之情，对中国的医疗体制产生好感，其它的出口产品没有这样的附加值。

在以第二产业为主的经济结构时代，中国是“世界工厂”。当中国转型升级到以第三产业为主的经济结构时代，中国还可以作“世界医院”“世界医学院”“世界学校”，那不仅大大提高中国的经济质量，而且将大大增强中国的软实力、话语权。

参考资料：

1. 参阅https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/24/12/17-0639_article

2. 病患数据来源：https://www.statnews.com/2016/11/08/zika-in-cuba/。南佛罗里达人口约6百70万，古巴人口1千1百多万。

3. 参阅 https://www.statnews.com/2016/11/08/zika-in-cuba/