李玲2021-01-25来源：观察者网

这三年来医保目录谈判、三次集采，再比如最近的药品、耗材大降价，老百姓的获得感是非常强的。这给了我们一个深刻的启示，即深化医改，最应该做的还是治理体系和治理能力的改革。除了推动医疗行业的创新以实现转型升级，下一步医疗体系能从以治病为中心，转为以人民健康为中心，而健康治理体系，希望到二十大的时候，我国能有一个国家健康委员会，全面管理医疗卫生、医保、医药，对十四亿人民的健康负责。

李玲 | 北京大学教授、中国健康发展研究中心主任

导 读

冠脉支架一夜之间从万元骤跌至百元级的新闻尚未过去，第四批国家组织药品集中采购的消息接踵而至。

此前国家集采时的“灵魂砍价”衍生出不少为大众所津津乐道的“名场面”，却也让国内千家药企“瑟瑟发抖”——截至2020年底，我国已开展三批药品集采，覆盖的药品平均降价54%，每年节约费用539亿元。

当前我国“医改”已进入“攻坚期”和“深水区”，涉及越来越多利益调整。国家集采这一让医药行业为之一颤的重大举措，如何让医保、患者、医院、药企多方走向共赢？就这一话题，观察者网采访了北京大学中国健康发展研究中心主任李玲教授。

【采访/观察者网 李泠】

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“灵魂砍价”砍出革命性改变

观察者网：一般人恨不得所有药物都能纳入国家集采范畴，但显然当前这不现实。目前判断某种药品或耗材能否纳入集采范围，主要有哪些考虑？在您看来，有没什么药品耗材暂时不适合纳入集采范畴？

李玲：十九大深化了政府行政体制改革，于2018年成立了国家医疗保障局。医保局代表十四亿人民集中采购药品和耗材，这是将制度优势转化为百姓福利的生动案例。目前才完成三次国家集采，第四次刚启动。现在还是抓主要矛盾，一是用药量大的，二是药价特别高，对老百姓影响比较大的，比如抗癌药、治高血压糖尿病的药。其中抗癌药由于价高，对老百姓影响最大，也是最急需的。

观察者网：我看到集采新闻下很多评论在呼吁把牙科一同纳入医保范畴。

李玲：目前牙科很多项目不在医保目录里，希望未来也能将牙科耗材纳入集采。

观察者网：每次集采的消息一出来，业界就议论纷纷，相关药企的股价也闻风而动。在您看来，集采会如何影响现有医药行业格局？

李玲：集采对中国医药行业的改变是革命性的。

医药行业是一个高科技、高资本的行业，它的研发成本特别高、研发周期特别长、风险特别大，所以全世界的药企都是垄断的，而且垄断的力量越来越强，这是趋势。原因就在于，现在研发新药的成本越来越高，周期越来越长，企业越大才越有能力承担越来越大的风险。

而我们国家恰恰相反，医药行业没有遵循发展规律，长期以来的情况是小乱差弱，我国现有大概4000多家药企，但销售额和利润加起来还不如国外一家跨国公司。所以这次国家集采，一方面是为了解决老百姓用药贵的问题，另一方面也是深化医药行业供给侧改革，解决我国医药行业药品供给过度的乱象。

观察者网：中国国内九成以上药企都是以仿制药为主，集采范围若继续扩大，这是否意味着众多搞仿制药的中小企业将难以存活，除非投资并成功研发创新药？

李玲：国家药监局的改革已经进行很多年了，现在针对仿制药质量和疗效开展一致性评价工作，也就是保证仿制药和原研药的疗效是一样的，设立了这么高的门槛，很多仿制药不见得能过关，很多没能力的企业很难生存。再加上集采，那些没有竞争力的企业是要重新改变了。

观察者网：集采急剧提升了企业在某一种类药物市场上的占有率。这几周我们在经济领域常提反垄断，医药行业是否担忧垄断情况的出现？

李玲：这里主要涉及两个概念。第一，全世界的药企都是垄断的，这是行业特征；第二，集采推动的有序垄断竞争并不是单一垄断，集采规则从独家中标变为多家中标，政府也有严格的监管。而且，像阿里等企业，它们是垄断得过了，而我国医药行业是太分散了，完全没有相似的市场集中度。所以现在还不是担心这一问题的时候。

观察者网：集采这“灵魂砍价”让不少业界人士忧愁，也有人表示“压缩企业利润会遏制创新研发”。之前采访您时，您说这只是挤掉流通环节的水分，对药企影响不大。不过市场上确实有部分药企，比如恒瑞，用仿制药赚来的钱来支持创新药的研发，集采大降价也确实影响了它们在仿制药这块的利润。

李玲：恒瑞医药这些年是我国医药创新的领头羊，但是看恒瑞的财务报表，它的流通成本也是很大的，现在集采极大地降低了它的流通成本，这某种意义上也算一种补贴。而且国家给了它们更大的市场，量价综合起来，利润还是在的。

还是那话，除了造福百姓，集采也是要让中国的医药行业健康成长。改革开放40多年，“中国制造”打遍天下无敌手，但你出国能买到中国造的药吗？我们把这么一个需要巨大投入、大量研发的高度垄断行业搞成了恶性竞争的农贸市场。过去的所谓竞争，是你给的回扣多，你就能活下来，这其实极大遏制了我们的研发——你去研发，你就容易亏损。

所以你看最近上了集采名单的企业，多是这些年研发投入力度大、产品质量过关的企业。集采其实推动了行业的优胜劣汰，给了那些企业市场，它们就能把更多的精力，或说有更大的动力去做研发，从而形成正向发展趋势，而不是过去逆向的越烂越挣钱。

观察者网：聊到回扣，医药代表不能不谈。我国现有200多万名医代，受集采影响，其中不少面临失业或转业风险。一说到医代，普通人可能立马想到“贿赂”“回扣”等负面表述；但对一些药企而言，他们还是有一定作用的。在您看来，我们应如何客观看待医代的价值？

李玲：医药代表本来就是改革开放后的舶来品。在国外，药代更多真正做的是新药知识的传播；而在中国，药代已完全变形了。时代在变，各行各业都在转型，他们也得转型，他们可以继续做创新药的知识传播，但不能继续“带金销售”。

未来从事这一职业的人员大量削减，这是必然的。过去要靠人到处跑，随着信息技术的发展，他们做创新药的知识传播工作可以通过信息技术解决。

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让医院回归公益性，不能只靠“医药零加成”

观察者网：医院收入三大来源，分别是财政拨款、医疗服务费及药品购销差价。如今取消药品加成，“让公立医院回归公益性”成为医改的重点和方向，但医院自负盈亏的路子并没有变。在现实操作中，这两者是否会相矛盾？换而言之，取消医药加成后，医院如何继续保障收入稳定？

李玲：是的，如果只靠药品零加成和集采来让医院回归公益性，这是不现实的。公益性需要一整套的制度安排，政府要真正承担起办医和管医的责任。也就是说，对于医院的运行、医生收入的分配，政府要建立起一系列的制度。而现在，我们并没有实现这一点，当下医院的责任基本上都由院长担着，为完成医院、医生生存发展的任务，他的首要目标就只能是创收。

所以，我们可以看到取消药品加成已经好多年了，但医疗费用并没有在下降。“十三五”期间国家针对医疗的财政投入在不断增加，医保水平也在大幅上升，但这一期间我们个人卫生支出占卫生总费用比重只是从29.3%降至28.4%，就下降了0.9个百分点。其中最主要的原因是，不让“以药养医”了，医院医生就转变为以检查、手术、耗材养。不改变医院的创收机制，只凭单个政策解决不了现在医院的问题。

观察者网：对，关于医疗费用，我也看到一个数据。《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，相比2018年，我们2019年医院病人门诊和住院费用都有一定的增加，且涨幅超过2019年居民消费价格指数（CPI）变动。

李玲：既超过CPI涨幅，也超过GDP涨幅。我刚给你的数据谈的是支付的比例，实际上患者真实付出的成本是大幅上升的。

观察者网：那针对如何让政府承担起办医、管医的责任，您有什么建议吗？

李玲：参考福建三明医改。三明政府就真正承担起了政府办医和管医的责任，所以三明的医疗费用增涨是最低的，而它那里医护人员的收入增长幅度反而是最高的。

观察者网：关于三明医护的收入，新华网在报道时给出了这么一个数据—— 从2011年到2018年，全市县级以上公立医院平均年薪从4.22万元上升到11.34万元。其中具体怎么运作，您能否给读者们详细解释下？

李玲：对于三明这么一个欠发达地区而言，人均收入能达到11万以上已经是非常高了。而且一个医院里医生的占比其实是很低的，还有大量护士和辅助人员，如今医院平均年薪升至11.34万，那医生的收入应该能达到二三十万，最好的医生估计能拿七八十万。总体来讲，三明医务人员的获得感是比较高的。

至于三明医改，简单说来就是把原先医院自负盈亏的制度给破掉了，真正新建了一套公益性制度。政府预先把医保的钱按人头打包发给医共体，如果医护能用较少的费用把病人的病治好，让老百姓少得病，那省下来的钱都是自己的。

也就是对医护人员的业绩考核，考核的不是你创收多少，而是在看好老百姓病的同时花的钱还少。这样一来，原先不必要的药费、耗材费、检查费都给省了。医保结余加上财政补贴，医护就能有一个非常体面的收入，同时也增加老百姓的满意度。

所以去年三明跟全国其他地区医院就形成了鲜明对比，其他地区仍然需要创收的医院，因全国成功抗疫，病人少了，医院、医务人员的收入大幅下降，而三明也成功抗疫，但医院的收入是增加的。

简而言之，差别就在于体制，其他医院是使劲看病才有收入，但病人少，健康好，医保节余，医生和医院却受到惩罚；而三明现在是新时代健康保障模式，医保支付健康，所以病人少，健康好，医生收入就高。

集采不是让民众用差药

观察者网：现在鼓励优先使用集采中选产品，对于那些想继续使用以前常用但未中标的药的病患而言，是否会有不便？比如冠脉支架集采报价骤降90%以上，有业内人士透露之后部分进口支架企业或将退出中国市场，对于想沿用它们产品的患者是否有一定的不便？

李玲：这次冠脉支架招标，有8家企业中标，其中包括美敦力和波士顿医学两家外企，这两家在冠脉支架领域算是全世界领先的。

各种小道消息非常多，但我们要理解一点，国家集采这一手段是国际通用的，不管是英国、欧盟还是我们的港台地区，大家都这么来。药品、耗材是高度垄断行业，如果让医院、让老百姓自己跟高度垄断的行业抗争，是争不过的。所以全世界都是以政府的力量来采购，卖方垄断，我买方也必须垄断，垄断对垄断，这样才公平。

而且按2020年诺贝尔经济学奖获得者的理论来看，这其实也是一整套市场设计。现代社会的自发市场常常是失灵的，需要科学地设计市场，加上大数据和信息手段，这样的新型市场才能有效率。国家集采就是市场设计。

集采降价跟过去的政府逼迫卖方降价不是一回事儿，而是竞标者自己报价。如美敦力的冠脉支架resolute integrity报价700元，这是它自己报的。国家设计的招标规则，告知有多大的市场空间，只要你中标，我包销；各家企业综合价格、销量和流通成本等各项考量，自己报价，这完全是市场行为。

当然，集采带来了巨大变革，可能导致很多不在赛道上的企业难以继续生存。但阵痛是必然的，改革的第一步是先把大的框架做好，不可能面面俱到。

至于你提到的病患对药品、耗材的路径依赖问题，其实从第一次集采至今，政策每年都有调整，越来越精细化和精准化，我相信未来的医保报销政策不会像现在这样只有单一选项。未来会有更多选择，比如可以设立医保报销参考价，你想吃进口原研药，部分支出可以按医保中的仿制药价格报销，剩余的自己支付。

观察者网：关于集采，不少民众也有一个担忧。虽然集采的药都通过一致性评价，但仿制药和原研药毕竟在纯度、辅料成分、副作用等方面有一定差别。有患者担忧，集采“唯价格论”，最终导致劣币驱逐良币。在您看来，这方面的担忧合理吗？

李玲：如果仿制药真正通过质量一致性评价，它和原研药应该是几乎没有差别的，两者可互换使用。美国是原研药的生产和研发大国，但它国内的主要用药也是仿制药，每年50%以上的用药从印度进口。再比如《我不是药神》里主角的原型陆勇，已经吃了10多年的印度仿制药，现在身体也很好。仿制药不是差药，它之所以便宜，原因在于它没有最开始的研发成本，也不受专利保护的限制。

当然，人和人之间是有差异的。就像打疫苗，辉瑞的新冠疫苗还是原研药，但也有不少人在接种后出现严重问题，甚至死亡。

观察者网：国家集采，很大一部分原因也是为了控制医保费用支出。但另一方面，医保控费也带来不少问题，比如每年额度将尽时会出现部分药品断供或推诿病人的现象。这一问题是否有解？

李玲：医保控费是过去传统的控制方法，以确保医保不崩盘。它实际上类似于给每个医院切蛋糕，你今年的医保额度用完了就完了，蛋糕吃没了就没了，所以一般到年底医院就开始推诿病人。

但这一情况如今已有所改变，国家现在在推DIP（Big Data Diagnosis-Intervention Packet），基于大数据的病种分值付费，由上海前医改办副主任许速发明，广州市副市长黎明创造性地应用于医保支付，这是中国人的创新。它是基于市场设计理论、运用大数据计算、符合医疗行业特点的一种新型医保支付方式。DIP已在广州试行两年了，效果非常好，医院收入增加，医疗费用有效控制，患者自付费用下降。医保局去年年底开始在全国推广，如今已有70多个城市加入试点。

在DIP之前，医保支付还有引进国外的DRG（Diagnosis Related Groups，按疾病诊断相关分组付费），但后者比较僵化，不如DIP灵活适用。比如手术中临时出现其他状况，DIP全程监督，结算能立刻进行相应调整。

观察者网：如今医保经费确实有限，而集采也纳入一些价格相对高昂的抗癌药等药品，由此引发一些争议。比如有人就问了，“200个人的看病钱给一人吃抗癌药，这是否公平？”您认为呢？在预算有限的情况下，昂贵罕见药和常用药之间的关系该如何平衡？

李玲：医保就是社会共济，帮助民众防范由于疾病带来的重大风险。重大疾病一般发生在极少数人身上，医保本来的思路就是用几百甚至更多的人的支付帮一个人避免陷入困境。

现在癌症仍能把一个中产阶级家庭拖垮，所以把大量抗癌药纳入医保，同时集采大幅降价，是一个非常有效的防止因病致贫、因病返贫的方式。此外，我们解决绝对贫困后要巩固成果，其中最难的部分也在于阻止新发的因病致贫、因病返贫，而医保能有效缓解这一问题。这也是国家解决贫困问题的制度安排之一。

现在医保的保障水平还很不够，还没有能够有效分担重大疾病带来的风险。接下来要做的就是要将此次抗疫的成功经验转变成制度安排。

观察者网：医改着实是块硬骨头，个中关系盘根错节，每一步变动都牵涉多方利益。但即便如此，医改仍要朝着既定的方向进行。最后，关于集采或医改，您有什么寄言么？

李玲：医保局，即国家医疗保障局，它不是单纯医疗保险局，在中观层面它承担了医疗、医药、医保三医合一的责任。

这三年来医保目录谈判、三次集采，再比如最近的药品、耗材大降价，老百姓的获得感是非常强的。医改从2009年进行到2018年，期间各种政策也很多，但我相信那些年老百姓的获得感没有医保局成立后这三年来得强。

这给了我们一个深刻的启示，即深化医改，最应该做的还是治理体系和治理能力的改革。除了推动医疗行业的创新以实现转型升级，下一步医疗体系能从以治病为中心，转为以人民健康为中心，而健康治理体系，希望到二十大的时候，我国能有一个国家健康委员会，全面管理医疗卫生、医保、医药，对十四亿人民的健康负责。